Se
denomina vigilancia de los riesgos el proceso mediante el cual se evalúan la
distribución y las tendencias seculares de los niveles de uso y exposición a
los riesgos de enfermedad y lesión (Wegman 1992). En el contexto de la salud
pública, la vigilancia de los riesgos consiste en la identificación de los
procesos de trabajo o los trabajadores expuestos a altos niveles de riesgos
específicos en determinados sectores industriales y categorías de puestos de
trabajo. Al no tratarse de una actividad centrada en los episodios de
enfermedad, su utilización como base para las intervenciones de salud pública
exige la demostración previa de una relación clara entre la exposición y el
resultado. De esa forma, la vigilancia puede justificarse partiendo del
supuesto de que la reducción de la exposición dará lugar a una menor incidencia
de la enfermedad. El uso adecuado de la información derivada de la vigilancia
de los riesgos permite intervenir a tiempo y prevenir enfermedades
profesionales. Su principal ventaja es, por consiguiente, que elimina la
necesidad de esperar a que se produzcan casos de enfermedad evidente o incluso
de muerte antes de adoptar medidas para la protección de los trabajadores.
La
vigilancia de riesgos ofrece al menos otras cinco ventajas, que se complementan con las de la vigilancia de
enfermedades. En primer lugar, la identificación de episodios peligrosos suele
ser mucho más fácil que la identificación de casos de enfermedades
profesionales, especialmente cuando éstas tienen largos períodos de latencia,
como ocurre con el cáncer. En segundo lugar, al centrarse en los riesgos (no en
las enfermedades) tiene la ventaja de dirigir la atención a exposiciones que
terminarán por ser controladas. Por ejemplo, la vigilancia del cáncer de pulmón
puede basarse en su incidencia en los trabajadores del amianto. Sin embargo,
una importante proporción de los casos de cáncer de pulmón en esta población
podría deberse al consumo de tabaco, ya sea como un factor independiente o como
un factor que interactúa con la exposición al amianto, de manera que es posible
que tenga que estudiarse a un gran número de trabajadores para detectar un
pequeño número de cánceres relacionados con el amianto. Por otra parte, la
vigilancia de la exposición al amianto podría facilitar información sobre los
niveles y pautas de exposición (puestos de trabajo, procesos o industrias) en
los lugares de trabajo en los que existe un control más deficiente. Así, aunque
no se hiciera un recuento real de los casos de cáncer de pulmón, podrían
adoptarse las medidas adecuadas para reducir o eliminar la exposición.
En
tercer lugar, no todas las exposiciones tienen como resultado la enfermedad y, por ello, se producen episodios
de riesgo con una frecuencia mucho mayor que episodios de enfermedad, lo que
permite detectar una nueva pauta o una variación con el tiempo mucho más
fácilmente que con la vigilancia de enfermedades. Esta ventaja ofrece la
oportunidad de hacer un mayor uso de los episodios centinela. Un episodio
centinela puede ser simplemente la presencia de una exposición (p. ej., a berilio),
detectada a través de una medición directa en el lugar de trabajo; la presencia
de una exposición excesiva, detectada mediante el control de un biomarcador (p.
ej., niveles plasmáticos elevados de plomo); o un parte de accidente (por
ejemplo, el vertido de una sustancia química).
Una
cuarta ventaja de la vigilancia de riesgos es que los datos recogidos con este
fin no infringen el derecho a la intimidad individual. La confidencialidad de
las historias médicas no se ve en peligro y se evita la posibilidad de
estigmatizar a una persona con la etiqueta de una enfermedad. Este aspecto es
especialmente importante en entornos industriales en los que el puesto de
trabajo de una persona puede verse en peligro o cuando la posible reclamación
de una indemnización puede influir en la elección que realice el médico entre
los distintos diagnósticos alternativos.
Finalmente,
la vigilancia de riesgos puede aprovechar las ventajas de sistemas diseñados
para otros fines. Como ejemplos de sistemas que ya existen para la recogida
continua de información sobre los riesgos, pueden citarse los registros del uso
de sustancias tóxicas o el vertido de materiales peligrosos, los registros de
ciertas sustancias peligrosas y la
información recogida por las autoridades para comprobar el cumplimiento de las normas.
En muchos aspectos, el higienista industrial está ya bastante familiarizado con
el uso de los datos de la exposición para fines de vigilancia.
Los
datos obtenidos de la vigilancia de riesgos pueden complementarse con los de la
vigilancia de enfermedades para establecer o confirmar la asociación entre un
riesgo y una enfermedad, así como para otras aplicaciones de salud pública. Por
otra parte, estas dos fuentes de datos pueden servir para decidir la necesidad
de adoptar medidas correctoras. Los datos de la vigilancia a escala nacional
(como los derivados del Sistema de Información para una Gestión Integrada de la
OSHA sobre los resultados de las muestras tomadas para determinar el
cumplimiento de las normas de salud en el trabajo - véase más adelante) sirven
para fines distintos que los datos de la vigilancia de riesgos en el lugar de
trabajo, permitiendo éstos un enfoque y un análisis mucho más detallados. Los
datos nacionales pueden ser extremadamente importantes para centrar las
inspecciones en el cumplimiento de los requisitos legales o para determinar
cuál es la distribución probable de riesgos que impondrá demandas específicas a
los servicios médicos de una región. Sin embargo, la vigilancia de riesgos en
el lugar de trabajo proporciona el nivel de detalle necesario para realizar un
análisis en profundidad de las tendencias a lo largo del tiempo. En algunas
ocasiones, se observa una tendencia que es independiente de que se hayan
introducido cambios en los controles, sino que se produce como respuesta a
cambios en los productos que no se harían evidentes si los datos se agregaran
por regiones. Tanto los datos nacionales como los datos obtenidos en un lugar
de trabajo concreto pueden ser útiles para determinar si existe la necesidad de
realizar otros estudios científicos u organizar programas educativos para los
trabajadores y la dirección.
Combinando
los datos sobre la vigilancia de riesgos obtenidos durante las inspecciones de
una gran variedad de industrias aparentemente sin relación, algunas veces se
pueden identificar grupos de trabajadores cuyas altas exposiciones podrían
pasarse por alto de otro modo. Por ejemplo, al analizar las concentraciones
atmosféricas de plomo medidas por los inspectores de la OSHA entre 1979 y 1985,
se identificaron 52 industrias en que los límites de exposición permisibles
(PEL) se superaban en más de la tercera parte de las inspecciones (Froines y
cols. 1990).
Entre
esas industrias figuraban la de fundición primaria y secundaria, la de
fabricación de baterías, la de fabricación de pigmentos y la de fundición de
cobre/bronce.
Todas
ellas presentan tradicionalmente altos niveles de exposición al plomo y las
exposiciones excesivas indican un control deficiente de riesgos ya conocidos.
De hecho, en ellas abundan los lugares de trabajo bastante pequeños, como los
talleres de fundición secundaria del plomo, en los que es poco probable que los
directores o trabajadores realicen muestreos sistemáticos de la exposición,
hasta el punto de desconocer la existencia de graves problemas de exposición al
plomo. Aparte de los altos niveles de exposición ambiental al plomo que cabía
esperar en estos lugares de trabajo, se observó que más de la tercera parte de
los casos en los que se superaban los PEL (valores límites de exposición
permisibles) correspondían a talleres de pintura de una gran variedad de
entornos industriales. Ya se sabía que los pintores de carpintería metálica
estaban en situación de riesgo por la exposición al plomo, pero se había
prestado poca atención a otras industrias con pequeños talleres de pintura de
maquinaria o componentes de maquinaria.
En
ellos, los trabajadores pueden verse sometidos a exposiciones peligrosas y, sin
embargo, no se les suele considerar trabajadores del plomo porque trabajan en
una industria no vinculada al plomo. En cierto sentido, esta encuesta aportó
evidencias de un riesgo que se conocía pero que se había olvidado hasta que
volvió a identificarse al analizar los datos derivados de la vigilancia.