Medidas de seguridad en la manipulación de medicamentos tóxicos por personal de medicina veterinaria

Resumen Los empleados del sector de la medicina veterinaria que trabajan donde se manipulan medicamentos tóxicos pueden enfrentar riesgos para la salud. Muchos de estos trabajadores proporcionan tratamientos a animales domésticos (principalmente perros y gatos), pero también a animales grandes, como los caballos, con medicamentos antineoplásicos y otros fármacos que pueden ser tóxicos para los seres humanos. NIOSH recomienda establecer un programa que proporcione medidas adecuadas de protección para el personal de medicina veterinaria que esté expuesto a medicamentos tóxicos. Descripción de la exposición Los medicamentos tóxicos se definen como aquellos que producen efectos específicos en la salud (p. ej., sarpullidos, cáncer y efectos en el aparato reproductor) y que presentan una gran toxicidad a dosis reducidas [NIOSH 2004]. La mayoría de los medicamentos tóxicos utilizados en la medicina veterinaria se administran para tratar enfermedades como el cáncer en los animales [Mair and Couto 2006]. El riesgo de exposición para el personal de medicina veterinaria es similar al enfrentado en la atención médica de seres humanos. En los Estados Unidos, aproximadamente 500,000 trabajadores del sector de la medicina veterinaria enfrentan una exposición potencial a medicamentos tóxicos o a sus residuos en su sitio de trabajo [BLS 2007]. Entre este personal hay mujeres en edad reproductiva. Los empleados de este sector comprenden veterinarios, auxiliares técnicos, trabajadores a cargo de las jaulas o corrales de animales, trabajadores de limpieza y mantenimiento y personal de oficina. Los trabajadores de la industria veterinaria pueden enfrentar exposición a medicamentos tóxicos cuando manipulan viales de medicamentos; preparan dosificaciones, administran o desechan medicamentos peligrosos; limpian derrames; tocan superficies contaminadas con estos medicamentos; limpian camas, jaulas, corrales o limpian los desechos de animales bajo tratamiento [Meijster et al. 2006]. Las vías de exposición más probables son por absorción cutánea, inhalación e ingestión. El personal de medicina veterinaria también corre riesgo de lesiones con objetos punzocortantes o pinchazos [NIOSH 2007a]. La administración de medicamentos a los animales presenta un riesgo adicional de exposición que no corre el personal médico que trata a seres humanos. Muchos medicamentos peligrosos y sus metabolitos pueden ser excretados por la orina o las heces por hasta 72 horas o más [Cass and Mus­grave 1992]. Además, los medicamentos orales pueden estar presentes en el vómito durante muchas horas [Mader et al. 1996]. Controles A continuación se sintetizan las recomendaciones para la manipulación de medicamentos y desechos tóxicos [OSHA 1999; NIOSH 2004; ASHP 2006; USP 2008; Polov­ich 2009]. Existen recomendaciones específicas de seguridad en la manipulación de medicamentos antineoplásicos en medicina veterinaria [Lucroy 2001; Takada 2003; Fielding and Lacroix 2009]. Normas y procedimientos Asegúrese de que los medicamentos tóxicos los prepare y administre solo el personal capacitado en las áreas designadas de acceso restringido al personal autorizado. Coloque un letrero de advertencia para los empleados que estén trabajando en un entorno donde se manipulen medicamentos tóxicos. Advierta a las empleadas que estén embarazadas, lactando o en edad reproductiva de los efectos posibles en la salud, especialmente durante el primer trimestre, cuando la mujer puede no saber que está embarazada. Documente y conserve constancia de que los trabajadores han sido capacitados y que entienden estos procedimientos. Requisitos de capacitación Capacite al personal para que reconozca y entienda los riesgos de trabajar con medicamentos tóxicos así como los riesgos que representa trabajar en un entorno donde se manipulan estos productos. Capacite a los trabajadores sobre cómo seleccionar y utilizar el equipo de protección individual (EPI) [NIOSH 2009]. Recepción y almacenamiento Comience las medidas de control de la exposición desde la llegada de los medicamentos tóxicos al establecimiento. Asegúrese de que todo el personal pueda identificar el inventario de productos tóxicos desde su llegada. Use guantes al manipular los medicamentos tóxicos. Coloque etiquetas donde se indique claramente que son tóxicos. Almacene los medicamentos tóxicos separados de los otros productos, y apartados de los alimentos y bebidas. Mantenga al alcance un estuche de limpieza para derrames en caso de que los productos lleguen dañados [ASHP 2006]. Preparación de medicamentos Prohíba comer, beber, mascar chicle, ponerse cosméticos o almacenar alimentos o bebidas en el área donde se preparan las dosificaciones de los medicamentos tóxicos. Utilice equipo de protección individual, como guantes para quimioterapia [ASTM 2005], batas no permeables, protección respiratoria, almohadillas de relleno, protección para los ojos o contra salpicaduras en los ojos, cubrezapatos y estuches para limpieza de derrames [NIOSH 2009]. Utilice equipos de contención adecuados: de preferencia una cabina de bioseguridad 100% ventilada o aisladores de contención aséptica para preparar los medicamentos. La campana de flujo laminar horizontal (estación limpia) solo protege el medicamento, no al trabajador. [OSHA 1999; NIOSH 2004; ASHP 2006; USP 2008]. Utilice un dispositivo que tenga un sistema cerrado adecuado para la transferencia de medicamentos (CSTD, por sus siglas en inglés) en los establecimientos que manejen volúmenes bajos (p. ej., 2 o menos preparaciones por semana) y que no cuenten con una sala blanca [NIOSH 2004; USP 2008]. Limpie de manera adecuada todo el equipo, las mesas y otras superficies de trabajo. No existe un limpiador universal para todos los medicamentos de quimioterapia. Para desinfectar se puede utilizar una solución de lejía y un enjuague a base de agua y un detergente fuerte para remover la mayoría de los residuos del medicamento. La repetición de estas medidas de limpieza puede ayudar a limpiar mejor el medicamento. Lávese las manos con agua y jabón después de la preparación de los medicamentos. Transporte de medicamentos Cuando esté lista la preparación del medicamento, selle el producto final en una bolsa de plástico o en otro recipiente de cierre hermético antes de sacarlo de la cabina ventilada. Selle y limpie todos los recipientes de residuos antes de sacarlos de la cabina ventilada. Almacene y transporte los medicamentos peligrosos en recipientes cerrados que tengan un riesgo mínimo de roturas. Administración de medicamentos Utilice jaulas específicas, corrales o compartimientos con drenajes específicos para animales bajo tratamiento con medicamentos tóxicos. Utilice equipo de protección individual y técnicas adecuadas durante la administración del medicamento. Adjunte los dispositivos para administrar medicamentos a la bolsa de inyección intravenosa (IV) y prepárelos antes de verter el medicamento en la bolsa. Siempre que sea posible, prepare las sondas en el equipo de contención o con una solución no tóxica. Retire la bolsa del medicamento intravenoso (IV) y la sonda sin desconectar, deseche los productos directamente en el recipiente para residuos de quimioterapia y cierre la tapa. Quítese los guantes y las batas externas e introdúzcalos en una bolsa para depositarla en un recipiente para residuos de quimioterapia en el área donde se realizó la administración del medicamento. Lávese las manos con agua y jabón después de administrar los medicamentos. Limpieza y desecho de residuos Se debe utilizar equipo de protección individual durante los procedimientos de limpieza y desecho de residuos, y el calzado utilizado no debe sacarse de las instalaciones. Deseche todos los residuos del medicamento tóxico de acuerdo con las normas federales, estatales y locales (en forma separada de los residuos comunes). Guarde en bolsas dobles todos los residuos de quimioterapia como viales parcialmente llenos, productos no dispensados, paquetes de IV no usados, agujas y jeringas, guantes, batas, manteles y materiales contaminados por la limpieza de derrames o líquidos o residuos de animales. Coloque los materiales con trazas de residuos (aquellos que contengan menos del 3% del peso de la cantidad original de los medicamentos peligrosos), como agujas, viales y jeringas vacíos, guantes, batas y tubos, en recipientes para desechos de quimioterapia. Asegúrese de que esos recipientes sean a prueba de pinchazos. No deseche los medicamentos en los recipientes rojos para objetos punzocortantes. Deseche el trióxido de arsénico de la serie "P" y sus recipientes como también las grandes cantidades de medicamentos de la serie "U" [40 CFR* 261.33] en contenedores de residuos peligrosos para que sean descartados en un incinerador autorizado de acuerdo a la EPA o la Ley de Conservación y Recuperación de Recursos (RCRA, por sus siglas en inglés) [EPA 2001]. Planee desechar otros medicamentos tóxicos en grandes cantidades (viales expirados o no utilizados, ampollas, jeringas, bolsas y frascos de medicamentos o soluciones tóxicos de todos aquellos productos con más que contaminación de trazas) de manera similar a la que se requiere para los residuos tóxicos definidos por la RCRA. Evite utilizar rociadores o métodos de lavado a presión para limpiar jaulas, corrales o compartimientos que alberguen a animales bajo tratamiento para minimizar la aerosolización de residuos tóxicos. De ser posible, limpie las jaulas y corrales de animales tratados con toallas desechables y utilice también toallas desechables para limpiar desechos corporales de los animales bajo tratamiento. Control de derrames Maneje los derrames de medicamentos tóxicos de acuerdo a las normas y procedimientos establecidos por escrito para cada sitio de trabajo [NIOSH 2004; ASHP 2006]. Asegúrese de que las normas y procedimientos por escrito indiquen el EPI requerido para los distintos tamaños de derrames, la posibilidad de diseminación de sustancias, restricción del acceso donde haya derrames de medicamentos tóxicos y los letreros que se deben colocar. Asegúrese de que la limpieza de un derrame grande la lleven a cabo trabajadores capacitados en manipular materiales tóxicos [29 CFR 1910.120]. Como lo establece la OSHA, siga un programa completo de protección respiratoria, que incluya probarse el equipo, si se utilizan respiradores como aquellos que vienen en algunos estuches para limpieza de derrames [29 CFR 1910.134]. Utilice los respiradores certificados por NIOSH [42 CFR 84]. Las mascarillas quirúrgicas no proveen protección respiratoria adecuada. Deseche todos los materiales para la limpieza de derrames en un recipiente de residuos químicos, de acuerdo con las normas EPA/ RCRA sobre desechos peligrosos, que no sea un contenedor de desechos de quimioterapia o biopeligrosos. Programa de vigilancia médica Lleve a cabo cuestionarios sobre salud general y reproductiva en el momento de la contratación del personal y posteriormente en forma periódica [NIOSH 2007b]. Realice exámenes físicos en el momento de la contratación y posteriormente si se detectan resultados anormales en los cuestionarios de salud o en los análisis de sangre de los trabajadores. Realice seguimiento de los trabajadores que hayan mostrado cambios en su salud o que hayan tenido una exposición significativa (contacto considerable con la piel, limpieza de un derrame extenso, ruptura de una bolsa, fuga de catéter intravenoso, etc.)   Fuente: Medidas de seguridad en la manipulación de medicamentos tóxicos por personal de medicina veterinaria. DHHS (NIOSH) Publicación núm. 2010-150. Junio de 2010

Vigilancia médica de los trabajadores de la salud expuestos a medicamentos peligrosos

Resumen Los trabajadores de la salud que manipulan, preparan o administran medicamentos peligrosos pueden enfrentar riesgos a su propia salud como erupciones cutáneas, cáncer y trastornos reproductivos. NIOSH recomienda que los empleadores establezcan un programa de vigilancia médica para ayudar a proteger al personal que maneja medicamentos peligrosos en el lugar de trabajo. Descripción de la exposición Se consideran peligrosos aquellos medicamentos que han mostrado que pueden causar cáncer, toxicidad reproductiva, defectos congénitos o daños agudos en la salud en los estudios realizados con animales o seres humanos. En Estados Unidos aproximadamente 5.5 millones de trabajadores de la salud enfrentan un riesgo de exposición a medicamentos peligrosos o a sus residuos como parte de su trabajo. Figura 1. Bomba de infusión de varios canales para administrar quimioterapia. Entre estos trabajadores están farmacéuticos, auxiliares de farmacia, personal de enfermería, médicos, personal de quirófano, de envío y recepción, trabajadores que manejan desechos, de mantenimiento y de consultorios de veterinaria. Los trabajadores pueden estar expuestos a medicamentos peligrosos cuando elaboran aerosoles, generan polvo, limpian derrames o si tocan superficies contaminadas al preparar, administrar o desechar medicamentos peligrosos [NIOSH 2004]. Muchos medicamentos peligrosos se utilizan en los tratamientos para enfermedades como el cáncer o la infección por el VIH (ver figura 1). Para los pacientes, los beneficios potenciales de estos medicamentos sobrepasan sus posibles efectos secundarios negativos. Sin embargo, los trabajadores de la salud expuestos a estas sustancias enfrentan los mismos riesgos de efectos secundarios y ningún beneficio. Los trabajadores expuestos a medicamentos peligrosos han presentado erupciones cutáneas, trastornos en la reproducción y posiblemente leucemia y otros tipos de cáncer. Por ejemplo, el personal de enfermería y los farmacéuticos que estuvieron expuestos a medicamentos peligrosos en su lugar de trabajo reportaron un mayor número de incidentes reproductivos adversos incluidos abortos espontáneos, nacimiento de bebés muertos y malformaciones congénitas que los trabajadores de la salud que no estuvieron expuestos [NIOSH 2004]. La exposición a medicamentos peligrosos puede darse mediante la inhalación, el contacto con la piel, la absorción cutánea, la ingestión o la inyección. La inhalación o el contacto con la piel y la absorción son las formas más probables de que un trabajador quede expuesto a medicamentos peligrosos. Sin embargo también es posible la ingestión (de la mano a la boca) o la inyección a través de un pinchazo o de una herida pronunciada. Vigilancia médica Para minimizar la exposición del trabajador se requiere de un programa de seguridad y salud con un enfoque integral que incluya controles de ingeniería, buenas prácticas de trabajo y equipo de protección personal (PPE, por sus siglas en inglés) y el apoyo de un programa de vigilancia médica. Esta vigilancia comprende la recolección e interpretación de datos para detectar cambios en el estado de salud de los trabajadores expuestos potencialmente a medicamentos peligrosos. Los elementos de un programa de vigilancia médica se utilizan para establecer una base de referencia sobre la salud de los trabajadores y luego para darle seguimiento a la salud en relación con la exposición potencial que tienen a los agentes peligrosos. Los empleadores deben garantizar una monitorización rutinaria para los trabajadores de la salud que están expuestos a medicamentos peligrosos, como parte de un programa de vigilancia médica [ASHP 2006; OSHA 1999]. Deben incluirse en esta monitorización a los trabajadores que manipulan directamente medicamentos peligrosos como enfermeros, farmacéuticos y auxiliares de farmacia. También deben ser parte del programa de vigilancia médica otros trabajadores (como auxiliares de enfermería, encargados de lavandería) que pueden estar en contacto directo con los desechos del paciente en las 48 horas que siguen a la administración de su medicamento peligroso. Elementos de un programa de vigilancia médica Los elementos de un programa de vigilancia médica para medicamentos peligrosos deben incluir (como mínimo): Cuestionarios de salud general y reproductiva que deben completarse en el momento de la contratación del trabajador y posteriormente realizarse en forma periódica. Análisis de laboratorio que incluyan un recuento sanguíneo completo y un examen de la orina a realizarse en el momento de la contratación del trabajador y posteriormente en forma periódica. También se pueden considerar pruebas adicionales como las de la función hepática y de la transminasa. Examen físico en el momento de la contratación y posteriormente cuando se requiera, si se detectan resultados anormales en los cuestionarios de salud del trabajador o en sus análisis de sangre. Seguimiento a los trabajadores que han mostrado cambios en su salud o que tienen una exposición significativa (contacto considerable con la piel, limpieza de un derrame extenso [ruptura de una bolsa, fuga de catéter intravenoso], etc.) Se debe hacer un seguimiento a los cuestionarios de salud y a los resultados de los análisis de laboratorio que se realizan en forma periódica, para detectar tendencias que puedan indicar cambios en la salud debido a la exposición a medicamentos peligrosos. Si se encuentran cambios en la salud del trabajador, el empleador debe tomar las siguientes medidas: Evaluar las medidas de protección vigentes: Controles de ingeniería (cabinas de seguridad biológica/ aislantes, ventilación, aparatos de transferencia en sistemas cerrados y sistemas cerrados con nivel IV de bioseguridad) Comparar la práctica de los controles con los estándares recomendados. Realizar muestreos ambientales si se cuenta con métodos analíticos. Establecer normas para la utilización de los equipos de protección personal (PPE) y que los empleados cumplan estas normas y utilicen el PPE. Disponibilidad de un PPE adecuado como guantes dobles, batas impermeables y protección respiratoria. Elaborar un plan de acción para prevenir más exposición de los empleados. Garantizar una notificación confidencial al trabajador expuesto sobre cualquier efecto adverso en su salud y ofrecerle una tarea alternativa o una reasignación temporal. Proporcionar vigilancia médica continua a todos los trabajadores en riesgo a fin de determinar la eficacia del nuevo plan. Fuente: DHHS (NIOSH). Publicacion Nº 2007-117