Los Estudios Experimentales o de Intervencion

Estudios Experimentales o de Intervención

Un estudio de intervención difiere de otros tipos de estudios epidemiológicos en el sentido en que el investigador modifica activamente las condiciones de exposición. Alternativamente, se pueden estudiar los efectos de las modificaciones de las condiciones de exposición, provocadas por otras causas. En este sentido, un estudio de intervención, se asemeja a un experimento. De hecho, a la epidemiologia de intervención frecuentemente se le llama también epidemiologia experimental.

Los estudios epidemiológicos experimentales pueden subdividirse

·         En ensayos de campo,

·         Ensayos de intervención comunitaria y

·         Ensayos clínicos randomizados.

Se han publicado muy pocos estudios de intervención en el terreno de la Epidemiologia Ocupacional.

En un ensayo de campo, la población está formada inicialmente por individuos que están sanos con respecto a la(s) enfermedad(es) en estudio. En general, la incidencia de muchas enfermedades es baja. Por ello, en este tipo de ensayos se necesitan grandes poblaciones y como consecuencia resulta caros. En el ámbito ocupacional, un ejemplo de este tipo de ensayos podría ser el estudio de los efectos preventivos derivados de la introducción de mascaras antigás sobre la incidencia de algunas manifestaciones toxicas de un determinado agente químico entre los trabajadores expuestos. Otro podría ser el estudio de los efectos preventivos de un programa de mejora de las condiciones físicas individuales sobre la incidencia de trastornos lumbares en trabajadores industriales.

En todos los ensayos de campo debe establecerse un sistema para la recogida continua de datos como, por ejemplo, evaluaciones periódicas de los sujetos, registro regular de los casos de enfermedad, un sistema para registrarlas razones para dejar el trabajo, y que los individuos perdidos puedan seguirse con facilidad. Los grandes centros de trabajo con unos buenos servicios de salud ocupacional generalmente ofrecen mejores oportunidades para asegurar tales datos que el marco de los servicios públicos de salud. El proceso de intervención en los ensayos de campo debe asegurar una buena comparabilidad de los grupos en estudio. También se debe ser cuidadoso para minimizar el sesgo de información que podría aparecer a partir de las observaciones de los investigadores sobre la morbilidad. En Epidemiologia Ocupacional es poco factible realizar estudios de manera que los investigadores se hallen a <<ciegas>>. Podemos decir lo mismo respecto a la asignación randomizada. Por dicho motivo, la validez de estos estudios debe asegurarse mediante otros métodos.      

En un ensayo de intervención comunitaria, la intervención tiene lugar en la comunidad, y no en el individuo. En Epidemiologia Ocupacional, un ejemplo de esta intervención sería la modificación de un método de producción por otro en una fábrica con lo que cesa el uso de un agente toxico, o, alternativamente, se introduce el uso de un nuevo agente químico.

Un ensayo clínico randomizado es un experimento con pacientes como sujetos y generalmente se pone en marcha para probar un nuevo tratamiento. Este es el único tipo de epidemiologia de intervención que cumple los criterios de un verdadero experimento. Un ensayo clínico puede definirse como un estudio experimental en el que los pacientes se asignan de forma randomizada a un grupo que recibe el nuevo tratamiento o a uno que recibe un placebo o algún otro tratamiento. Los resultados de los distintos tratamientos se comparan. No es éticamente aceptable el uso de un placebo si se dispone de un tratamiento eficaz. En tales circunstancias, los pacientes control generalmente reciben el tratamiento convencional y la eficacia del nuevo tratamiento se compara a la de éste. En un ensayo clínico, el investigador generalmente está a ciegas, lo cual quiere decir que los tratamientos están codificados y el investigador no sabe qué pacientes reciben el tratamiento antiguo o el nuevo.  Realizar el procedimiento a ciegas es uno de los métodos para controlar el sesgo de información. Generalmente los pacientes también están a ciegas por las mismas razones; en tal caso el ensayo se denomina doble ciego. Por tener un diseño puramente experimental, un ensayo clínico randomizado podría tal vez describirse como no perteneciente al ámbito de la Epidemiologia. Los ocupacional, pero proporcionan un paradigma para los estudios no experimentales en general.

Con excepción de los ensayos clínicos randomizados, los estudios de intervención difieren de los verdaderos experimentos porque en ellos la randomización no suele ser posible. Además el control de otras exposiciones concomitantes generalmente no es factible, por lo que muchos estudios ocupacionales de intervención pueden considerarse como extensiones de los estudios de cohortes, en los que las comparaciones antes – después se llevan a cabo con métodos quasi – experimentales. Por razones éticas, de forma intencionada los niveles de exposición solamente pueden reducirse, pero nunca incrementarse. Sin embargo, a veces, circunstancias <<naturales>>, como la introducción de nuevos procesos de producción, pueden hacer que el nivel de exposición aumente. Con buena suerte y estando muy alerta, el epidemiólogo puede utilizar esta circunstancia para efectuar un estudio de <<intervención>>. Especialmente los médicos de empresa tienen buenas oportunidades para realizar este tipo de estudios, ya que es menos probable que alguien ajeno a dicho medio laboral tenga acceso a esta situación.

Aunque los estudios de intervención tienen alguna semejanza con los experimentos, la imposibilidad de randomizar el material del estudio es una diferencia fundamental, al menos en el marco de Salud Ocupacional.

Si un estudio de intervención se diseña como la continuación de un estudio de cohortes, los datos de base deben ya haberse recogido durante la primera etapa. Después de la intervención, el seguimiento continúa y los datos se recogen de forma similar. Como la comparación antes-después se puede complicar debido a muchos hechos incontrolables, a parte de la intervención, se recomienda introducir en el estudio una cohorte control. Esta cohorte control puede no estar expuesta, como la cohorte original de control usada en la primera etapa del estudio, o puede ser una parte de la cohorte expuesta en la que no se haya hecho ninguna intervención, o pueden utilizarse ambas.

En estudio de intervención, las comparaciones antes-después se realizan dentro de la cohorte expuesta; adicionalmente, pueden efectuarse comparaciones con un grupo de referencia o control.

En los estudios de intervención unos resultados positivos se consideran generalmente fuertes argumentos a favor de la causalidad de la asociación observada, incluso a pesar del hecho de que dichos estudios pocas veces alcanzan el mismo grado de validez que los experimentos.

Como ya se ha mencionado, los estudios de intervención son poco frecuentes en el marco de salud ocupacional. Algunos estudios de intervención que pertenecen al campo de salud pública, pero llevados a cabo en varios centros de trabajo (por ejemplo, ensayos antitabaco y otros ensayos para la reducción del riesgo coronario) son quizás las únicas excepciones a esta regla. El problema está en que el epidemiólogo raramente puede influir sobre las condiciones de trabajo de manera tan sistemática como para que pueda diseñarse un estudio valido. La estrecha colaboración con unos médicos de empresa expertos y activos es la mejor manera de que los investigadores obtengan buenos resultados en los intentos de intervención en la industria.

Aunque exista una buena planificación, un estudio de intervención debe enfrentarse a innumerables problemas logísticos. Por ejemplo, se puede carecer de datos basales sobre la morbilidad, y la intervención, esto es, el cambio en las condiciones de trabajo, puede generar una movilidad selectiva hacia otros trabajos (por ejemplo, si el proceso antigua se sustituye por tecnología muy avanzada). El mero hecho de cambiar algo se notará en cambios de comportamiento en relación con la salud o en la predisposición a quejarse de síntomas (el llamado efecto Hawthorne), por lo que las observaciones antes-después pueden no ser comparables, o puede no encontrarse ningún grupo de control valido. Las enfermedades con un periodo de latencia largo (por ejemplo, cáncer) y que han sido inducidas mucho antes de la intervención, así que puede ser imposible definir cuando son realmente detectables los efectos de la intervención. En cualquier caso, se necesitan décadas. Este largo período de espera puede convertir el estudio en poco práctico o incluso irrelevante a efectos prácticos, como la prevención.                      

Como ya se ha comentado, si una reducción de la exposición reduce la ocurrencia de la enfermedad en estudio, esto apoya la causalidad de la asociación. Además, este resultado tiene un particular significado (en relación con el tiempo y espacio) si la morbilidad de la población diana ha sufrido realmente una reducción. La proporción de la reducción de morbilidad que puede ser adscrita a la reducción de la exposición, llamada fracción prevenida (FP) entre los expuestos, puede calcularse del siguiente modo:

FP = 1 - O/E = 1 – RR

Donde O = numero de casos observados después de la intervención

            E = numero de casos esperados si no hubiese habido intervención

Ejemplo:

La tercera etapa del estudio finlandés sobre el disulfuro de carbono (CS2) puede considerarse como una especie de intervención. El objetivo del estudio era investigar si la exposición al CS2 era un verdadero factor de riesgo de enfermedad coronaria. El estudio se inició en 1967 como un estudio transversal de la base del estudio; también se estudió la mortalidad proporcional de forma retrospectiva. El siguiente paso fue la formación de dos cohortes, una constituida por los trabajadores expuestos y otra por los no expuestos, y el seguimiento de su morbilidad con respecto a la enfermedad coronaria. La cohorte expuesta la formaban 343 trabajadores varones que habían estado expuestos al CS2 durante 5 años o más entre 1942 y 1967 y que estaban vivos en 1967. La concentración de CS2 en el aire se había medido de forma ocasional desde los años 40 y regularmente desde los años 50. Los niveles de exposición habían sido muy elevados en la década de los 40, entre 60 y 120 mg/m3 en la década de los 50, y entre 30 y 90 mg/m3 en la de los 60. El estándar higiénico hasta 1975 fue de 60 mg/m3, luego se redujo a 30 mg/m3. La cohorte control estaba compuesta por 343 trabajadores de una fabrica de papel cercana.

Durante los primeros 5 años de seguimiento, 14 hombres expuestos y 3 no expuestos murieron por enfermedad coronaria. La estimación puntual del RR fue de 4,67 con un IC95 de 1,35 a 16,1. Ya que el limite inferior del intervalo de confianza fue mayor que 1, el resultado fue estadísticamente significativo. La significación del resultado también se comprobó mediante la prueba de la X2; el valor de la X2 fue 7,12, que correspondía a una p bilateral de 0,0076.

Estos resultados alarmantes hicieron que la compañía de viscosa pronto adoptará fuertes medidas de prevención. Las medidas pueden considerarse como una intervención epidemiológica. La intervención comprendía una ventilación mas efectiva, la encapsulación posterior del proceso y una adhesión más estricta a los principios de higiene (por ejemplo, ampliar el uso de mascaras protectoras). Como resultado, la concentración media de CS2 se redujo a la mitad de los niveles existentes antes de la intervención. Todos los trabajadores que estaban considerados como de alto riesgo de enfermedad coronaria, independientemente del motivo (nivel alto colesterol, presión arterial elevada, síntomas de angina y hallazgos electrocardiográficos sugestivos de enfermedad coronaria), fueron retirados del contacto con la exposición y se colocaron en trabajos sin exposición. Después de esto, solo el 17% de los trabajadores inicialmente expuestos continuaron expuestos. En el año 1975 fue considerado como el momento en el que se completó la intervención y, desde entonces, el seguimiento continuó como un estudio de quiasi – intervención. Durante el periodo de 1975 a 1982, la mortalidad coronaria bajó al mismo nivel que la de la cohorte control (RR=1,0). La comparación antes – después y la comparación con la cohorte control mostraron que la intervención había tenido realmente un efecto preventivo. Los resultados de la intervención dieron más credibilidad a la conclusión de que la exposición al CS2 es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria. El efecto preventivo de la intervención puede calcularse de la siguiente manera: entre julio de 1967 y finales de 1975, murieron 219 sujetos expuestos y 6 controles debido a enfermedad coronaria entre los expuestos hubiera persistido inalterada en relación con la de los no expuestos, habría muerto 59 hombres (E=59). Dado que solo ocurrieron 19 muertes por enfermedad coronaria, la FP = 1 – 19/59 = 68%.

Este ejemplo ilustra algunos de los problemas prácticos de los estudios de intervención en el terreno de la epidemiología ocupacional. Primero, la intervención no se realizó de forma momentánea, fue un proceso gradual, que abarcó de 2 a 3 años, por lo que es difícil saber exactamente cuando cambio la investigación de un estudio de cohortes a un estudio de intervención. Segundo, la intervención fue más fuerte para aquellos en los que cesó totalmente la exposición, porque pasaron a trabajos sin exposición. Sin embargo, el riesgo coronario de estos hombres era inicialmente más alto que la media y la razón de su traslado fue la presencia de un elevado nivel de factores de riesgo. Así que los que permanecieron expuestos no eran comparables con aquellos en los que cesó la exposición por completo.

A pesar de que este estudio no cumplía los criterios para una intervención científicamente correcta, ayudo a determinar la causalidad de la asociación entre la exposición al CS2 y la enfermedad coronaria. Desde un punto de vista práctico, diremos que ha demostrado lo fructífera que es la colaboración entre los epidemiólogos ocupacionales, por un lado, y los trabajadores y empleados por el otro. Los investigadores tuvieron un buen apoyo por ambas partes todo el período del estudio y este apoyo fue decisivo para alcanzar el éxito.

Elección del Diseño de Estudio

En principio no hay ningún tipo de estudio que sea superior a los demás. La elección del tipo de estudio depende de un número de factores relacionados con la factibilidad, la eficiencia y la validez. Las consideraciones prácticas son más importantes de lo que los investigadores, especialmente los que son epidemiólogos, generalmente creen. El mismo resultado científicamente <<verdadero>> puede, en principio, conseguirse de más de una manera pero, frecuentemente, cuestiones practicas como la disponibilidad del material de estudio, los fondos y los recursos humanos, deciden qué diseño es el optimo bajo las circunstancias que prevalecen. Sin embargo, como norma general, un diseño longitudinal en preferible a uno transversal cuando se trata de recoger datos etiológicos. Los diseños transversales solo pueden estudiar la prevalencia de una enfermedad; además, son propensos a errores sistemáticos. Como los estudios longitudinales son los principales instrumentos en epidemiologia etiológica, la siguiente discusión se limita a comentar las ventajas y desventajas relativas de los distintos diseños longitudinales.